临床动态
仅将血压达标就够了吗?
摘要:在临床实践中,高血压患者是最大的患病人群,但是仅仅将血压达标了就能解决所有的问题吗?...

  在临床实践中,高血压患者是最大的患病人群,但是仅仅将血压达标了就能解决所有的问题吗?

  1961年Franingham研究指出,就心肌梗死而言,除了血压管理以外,胆固醇水平的管理同样重要。如图所示,胆固醇水平较高时,即使是将血压水平从180mmHg降到110mmHg以下,心肌梗死的风险还是较高的。因此预防心肌梗死、脑卒中这样一类动脉粥样硬化性的心脑血管疾病,除了降压达标以外,必须考虑到血脂的水平。

maomao

  复旦大学附属华山医院心内科李勇教授表示,血压是血流动力学关键的指标,血压控制达标是基础,只有血压控制达标后,后续的其他治疗才能取得更好的疗效。血压达标只能解决一部分血压的问题,剩余相当大的心血管疾病风险还有待解决。过去不知道降压治疗怎么能够减少心肌梗死的。一项研究揭开了谜题。

  2004年发表的一项研究显示,冠状动脉轻微病变如狭窄程度在造影上只有20%~30%,血压在130mmHg~140 mmHg之间的病人,在当时没有规定必须要降压治疗,可以使用安慰剂,使用ACR钙通道拮抗剂和安慰剂进行不同的干预,2年后,通过冠状动脉的腔内超生监测发现,斑块体积与血压水平呈连续的正相关的关系。我们就可以看到,如果高血压患者不进行治疗,任其保持在高血压状态的话,心血管斑块会明显的增长,体积会增大呈不稳定状态,这样非常容易导致冠状动脉事件的发生。

maomao

  同样的研究在血脂领域里早已得到了确认,动脉粥样斑块的体积增长与胆固醇水平相关。如图所示,胆固醇水平越高,心脏血管病变就越多,板块就越不稳定。将胆固醇水平降的越低,斑块体积缩小的越多,斑块就越稳定,最终减少心血管事件的发生。

  如图所示降压治疗的基础上,降脂治疗进一步显著降低冠心病、脑血管事件的发生使其下降36%,冠心病的直接导致的心肌梗死或需要血液重建或者冠心病的死亡减少29%。

maomao

  如图所示:在降压治疗的基础上降脂治疗使减少脑卒中发生风险40%基础上进一步降低27%。

maomao

  这些数据都显示,降脂治疗带来的好处是不依赖血压的,是对高血压患者降压之外的又一个巨大的预防脑卒中的临床获益。

  李勇教授指出,这对我国高血压患者有很大的价值。这种治疗方式符合我国高血压疾病的特点。我国高血压患者中10心脑血管事件里就有8个是脑卒中,2个是心肌梗死。李勇教授强调,在对高血压患者进行降压治疗的同时,还要进行血脂的管理。不但血压要达标,胆固醇也要达标。并且通过分析患者是否进行降脂治疗发现,坚持他汀治疗的高血压患者3个月即得到显著的获益。并且这种获益是持续存在的。李勇教授说,“只要坚持持续的降脂治疗就会使心脑血管事件发生风险保持在一个较低水平。”

  来自日本的MEGA研究发现,普伐他汀可减少高血压患者的心血管事件。给予小剂量的普伐他汀可使低密度脂蛋白降低16.4%,冠心病事件发生率降低29%,脑梗塞发生率降低46%,冠心病+脑梗塞的发生率降低35%。CVD发生率降低33%。对高血压的患者小剂量的使用他汀治疗,使低密度脂蛋白下降20%,就能带来心血管保护的作用效益。

maomao

  最新公布的HOPE3研究结果提示,对于中等危险无心血管疾病的患者进行降压治疗,仅见血压大于145.3mmHg的亚组人群心血管风险下降,而无论血压水平如何,他汀治疗显著降低总体人群的心血管事件风险。“对于高血压患者如果在进行强化血压治疗的同时没有进行降脂治疗,那么会使患者承受50%的心血管事件发生的巨大的危险。”李勇教师说。

  ESC/EAS血脂异常处理指南2016中指出,过去30年中,欧洲心血管死亡率降低大于50%,主要原因是胆固醇和血压水平降低及吸烟减少。使用他汀药物降低胆固醇水平以及提高血压控制率,均具有良好的成本/效益比。

  指南中指出,鉴于LDL-C水平降低幅度与CVD的减少直接依赖于LDL-C降低,LDL-C水平下降幅度越大,CVD风险降低越多。降低LDL-C所得的心血管获益并非他汀药物所特有。迄今为止,尚未看到当LDL-C降低到某一水平之下时,心血管获益消失或损害出现。

  降脂治疗对多数高血压患者都能获得很好的效益,特别是在减少冠心病事件方面,降脂的临床获益可能更为突出。因此,高血压专科指南建议,中等风险的高血压患者均应启动他汀治疗。高血压合并血脂异常降脂治疗应根据不同危险程度确定降脂目标值。我国推荐中等强度的他汀治疗。对高危的病人要求低密度脂蛋白降到2.6mmol/L以下,极高危的病人要求低密度脂蛋白降到1.8mmol/L。

  我国的高血压患者合并血脂异常的比例相当的高。中国的患者更易因为血脂轻微的升高而引起心血管事件的发生。但事实是相当大比例的需要降脂和降压治疗的患者并未能够获得足够治疗或者达到治疗目标。如图所示可以发现,高血压合并高胆固醇的病人在高血压门诊已经达到一半左右,但他汀治疗的比例很低,即使是已经确诊冠心病的患者,只有2%的病人在坚持他汀药物治疗。

maomao

  降压调脂治疗是保证高血压患者心血管获益的前提。同时采取强化措施以改善治疗的依从性是具有成本效益优势的。PURE研究指出,中国必须强调降压联合降脂治疗。尽早联合启动降脂治疗既能提高临床的获益又能提高患者的依从性。最后,李勇教授强调了戒烟的重要性。

分享到:
最新评论
  • 此沙发还没有被占领,还等什么,赶紧抢沙发吧!
网站首页   ┊    关于我们  ┊   本网公告  ┊   版权声明  ┊   服务条款  ┊   招聘信息  ┊   意见反馈  ┊   联系方式  ┊   新浪微博
中国慢病管理网     经卫宣办批准 - 中健刊函:【2011】4号    |   版权所有,未经书面授权禁止转载 E-mail:ccdmc@ncd.org.cn
Copyright© 2010 - 2013 Ncd.org.cn. All Rights Reserved 京ICP备09085420号-2